📄 Coverage request letter to your mutuelle (top-up health insurance)

When health costs are not passed on automatically through the electronic system (télétransmission), send your top-up health insurer (mutuelle) a written request for coverage or reimbursement, enclosing the public health insurance statements and the paid invoices. First check the benefits table (tableau de garanties) of your policy.

🇫🇷 Category: Health · The letter is generated in formal French — exactly what a French recipient expects.

📝 Fill in your details

Your full name *

Your street address *

Your postcode and city *

Email or phone (optional)

Name of your mutuelle *

Recipient's street address

Recipient's postcode and city

Member number *

Type of care or costs concerned *

Date of care

City where you sign

📌 The letter below is generated in French — that's what French organisations expect. The form tells you exactly what to put in each field.

[Vos nom et prénom]

[Destinataire]

Objet : Demande de prise en charge — adhérent n° [numéro d'adhérent]

Madame, Monsieur, Adhérent(e) de votre organisme sous le numéro [numéro d'adhérent], je sollicite la prise en charge, au titre de mon contrat de complémentaire santé, des frais suivants : [nature des soins ou frais concernés]. Ces frais relèvent des garanties prévues par le tableau de garanties de mon contrat. Vous trouverez ci-joint les décomptes de l'assurance maladie ainsi que les factures acquittées correspondantes. Je vous remercie de procéder au remboursement des sommes dues à hauteur de mes garanties dans un délai de 15 jours à compter de la réception du présent courrier, ou à défaut de m'indiquer par écrit les raisons d'un éventuel refus et les pièces complémentaires nécessaires. Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]