📄 Lettre de demande de prise en charge à la mutuelle

Lorsque des frais de santé ne remontent pas automatiquement par télétransmission, adressez à votre complémentaire santé une demande écrite de prise en charge ou de remboursement, en joignant les décomptes de l'assurance maladie et les factures acquittées. Vérifiez au préalable le tableau de garanties de votre contrat.

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[Vos nom et prénom]

[Destinataire]

Objet : Demande de prise en charge — adhérent n° [numéro d'adhérent]

Madame, Monsieur, Adhérent(e) de votre organisme sous le numéro [numéro d'adhérent], je sollicite la prise en charge, au titre de mon contrat de complémentaire santé, des frais suivants : [nature des soins ou frais concernés]. Ces frais relèvent des garanties prévues par le tableau de garanties de mon contrat. Vous trouverez ci-joint les décomptes de l'assurance maladie ainsi que les factures acquittées correspondantes. Je vous remercie de procéder au remboursement des sommes dues à hauteur de mes garanties dans un délai de 15 jours à compter de la réception du présent courrier, ou à défaut de m'indiquer par écrit les raisons d'un éventuel refus et les pièces complémentaires nécessaires. Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]